ΕΝΤΥΠΟ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΑΝΕΜΟΘΩΡΑΚΑ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ

Αρ. Συμβολαίου

Ισχύς Συμβολαίου (από)

Ισχύς Συμβολαίου (μέχρι)

Αρ. Εγγραφής Οχήματος

Ποσό Κάλυψης Ανεμοθώρακα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ

Όνομα

Τηλ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ

Όνομα

Τηλ. Επικοινωνίας

Διεύθυνση

Ημερομηνία Γέννησης

Αρ. Ταυτότητας/Διαβατηρίου

Σχέση με τον Ασφαλισμένο

Ημερομηνία Έκδοσης Άδειας Οδηγού

Ημερομηνία Λήξης

Είδος Άδειας Οδήγησης

Κανονική Μαθητική Επαγγελματική

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

Ημερομηνία

Ώρα

Τοποθεσία

Περιγραφή Ατυχήματος

Ποιος ήταν ο σκοπός χρήσης του οχήματος την ώρα του συμβάντος

O οδηγός οδηγούσε με την συγκατάθεση του ασφαλισμένου

Ναί όχι

Έχετε υποβάλει ξανά απαίτηση ανεμοθώρακα εντός της τελευταίας ασφαλιστικής περιόδου για το ίδιο όχημα

Ναί όχι

ΕΠΙΣΥΝΑΨΗ ΑΡΧΕΙΩΝ (.JPG ή .PDF)

Άδεια Οδηγου

Κοτσιάνι

ΜΟΤ

Συμπληρωματικά Έγγραφα / Φωτογραφίες

ΔΗΛΩΣΗ

Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα πιο πάνω είναι αληθή και ότι δεν απέκρυψα, παραποίησα ή παρέλειψα οτιδήποτε

Υπογραφή Ασφαλισμένου

Υπογραφή Οδηγού